INSCHRIJFFORMULIER

Senior 18-plus	Student	Midweek 	
Jeugd 4-8	Jeugd 9-17	Familie	
Lidmaatschap (omcirkel)
*)

Naam:						………………………………………………
Roepnaam:					………………………………………………
Voorletters					………………..				Man / Vrouw
Geboortedatum				..  ..  ….
Adres:						………………………………………………
Postcode + Woonplaats			………………………………………………
Tel privé:					………………………………………………
Email:						………………………………………………
Heeft u een KNLTB lidnummer:		Ja / Nee
Lidnummer KNLTB				………………………………………………
Speelsterkte KNLTB enkel			1 / 2 / 3 / 4 / 5 / 6 / 7 / 8 / 9
Speelsterkte KNLTB dubbel			1 / 2 / 3 / 4 / 5 / 6 / 7 / 8 / 9
Wilt u aan de competitie deelnemen		Ja / Nee
Handtekening aanvrager (bij minderjarigheid: ouder(s) of voogd)

………………………………………………			Datum:………………………………….

Dit formulier met pasfoto opsturen aan:	Secretaris Never Out Houtrust
							of 
houtrust@neverout.nl

*) omcirkelen of rood/vet maken